표준약관에 반영…적용시기 조율中

정산시스템 구축 등 전제조건 산재
 
 
다수의 보험사에 실손 의료보험을 가입한 계약자의 보험금 청구 및 수령이 수월해질 전망이다.
 
실손 의료보험의 경우 비례보상이 원칙이기 때문에 그동안 보험가입자들은 치료비에 해당하는 보험금을 각각의 회사에 일일이 청구, 정산 받아야 하는 불편함을 겪어왔다.
 
그러나 앞으로는 여러 보험사의 실손 의료보험 구매자(중복 가입자)라도 한 회사를 통해 실제 치료에 든 비용을 수령할 수 있게 된다.
 
20일 관련업계에 따르면 금융감독원은 실손 의료보험 표준약관에 고객으로부터 보험금을 청구 받은 보험사가 타사의 지급액을 포함해 보험금 전액을 지급한 후 각사의 보상책임비율에 따라 사후 정산하는 내용을 포함시킨 것으로 알려졌다.
 
현행 약관은 각사의 분담액만 지급하도록 규정돼 있다.
 
현재 금감원은 시행시기 등을 놓고 보험사 실무자와 협의를 진행 중이다.
 
사후정산에 대한 표준약관을 본격 적용하기까지는 상당한 시일이 걸릴 것으로 예상된다. 다양한 문제가 산적해 있기 때문이다.
 
먼저 보험업계는 기술적 측면에서 한 곳의 보험사에서 선(先)정산하기 힘들다는 주장이다.
 
현재 판매되고 있는 실손 의료보험의 지급조건이 판매시기별, 판매회사별로 상이한 관계로 선정산을 맡은 보험사 담당자가 면책질환, 담보기간, 부담보조건 등 수많은 개별약관 조항을 정확히 파악할 수 없다는 것이다.
 
뿐만 아니라 정산이 이뤄진 후 구상권을 행사하는 과정에서 계약무효, 고지의무위반, 통지의무위반 등의 이유로 면책이나 감액되는 경우가 발생할 수 있다.
 
보험사 비용 증가는 물론 계약자간 형평성 문제가 제기될 수 있다는 점 또한 사후정산제도 도입의 걸림돌이다.
 
보험사간 사후정산제도 운영을 위해서는 정산시스템 구축과 정산 시 발생하는 분쟁(분담여부 및 분담비율)을 처리할 별도의 기구 및 운용인력이 필요하다.
 
이는 보험사의 비용을 증가시켜 보험료 인상요인으로 작용하며 중복보험을 체결하지 않은 고객에게까지 그 비용이 전가되는 문제점을 낳을 수 있기 때문이다.
 
그리고 제도 도입으로 보험계약자의 의사에 반하는 병원진료기록 등이 유출될 가능성이 있어 고객이익 침해도 우려된다.
 
하지만 금감원은 상법(연대책임이 있는 경우 선처리 후 사후정산)에 명시돼 있는 사항이고 소비자 편익 증대를 위해 제도 시행을 밀어붙일 방침이다.
 
보험업계 한 관계자는 “업무량 및 비용을 최소화할 수 있는 정산프로세스 구축과 관련 분쟁을 조정할 기구는 물론 손·생보 모두 동의하는 중복보험 비례보상의 통일화된 기준이 마련됐을 때 사후정산제도 실시가 가능할 것”이라고 말했다.
 
<張勝鎬 기자>jsh@kbanker.co.kr

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