<대한금융신문=박영준 기자> 앞으로 보험사들은 자기공명영상촬영(MRI)이나 컴퓨터단층촬영(CT) 등 뇌영상검사상 이상소견만으로 치매보험의 보험금 지급을 거절하지 못한다.

금융감독원은 2일 이러한 내용의 치매진단기준 개선안을 마련하고 보험사에 치매보험의 약관변경을 권고하기로 했다.

현재 치매보험은 신경과나 정신건강의학과의 전문의 진단서를 토대로 치매 발병 여부를 결정하고 보험금을 지급한다.

이어 전문의가 실시하는 인지 및 사회기능 검사인 CDR척도를 매겨 1~2는 경증, 3~5는 중증치매로 판단한다. 소비자들도 CDR척도에 따라 보험금을 지급받는 것으로 이해해왔다. 

보험사들도 경증치매에도 고액의 보험금을 지급한다는 마케팅을 펼쳐왔다. 덕분에 지난 1~3월에만 88만건의 치매보험이 새로 팔리는 등 판매가 급증했다.

그러나 일부 보험사들은 MRI 등 뇌영상검사상 이상소견을 필수 조건으로 요구하고 있다. 금감원은 현행 약관상 치매 진단기준이나 보험금 지급조건과 일반소비자의 인식과 달라 보험금 분쟁요인이 될 수 있다고 봤다.

이에 금감원은 치매 진단기준에 대한 대한치매학회, 보험상품자문위원회 등 의료자문 결과를 바탕으로 상품감리를 실시하고, 의학적 진료기준에 부합하도록 약관 개선에 나섰다.

개선안은 뇌영상검사 이상소견 등 특정검사의 결과만이 치매보험금 진단기준이 되지 않도록 했다.

치매진단을 신경과 또는 정신건강의학과의 진단서에 의하고, 이 진단은 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력 평가 및 뇌영상 검사 등 종합적 평가에 기초하도록 했다.

다만 보험사는 보험가입자의 도덕적해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사 결과 내용 제출을 요구할 수 있다.

또 약관상 치매보험금 지급조건으로 특정 치매진단코드(F·G코드)에 해당되거나 치매 약제를 일정기간(30일 이상) 처방받을 것을 요구하는 것도 금지했다.

치매는 한국표준질병사인분류표의 질병코드로 분류하기 곤란한 경우도 있고, 치매약제 투약은 진단의 필수 요건이 아니라는 의료 자문에 따른 것이다.

이번 개선안은 약관 변경권고를 통해 오는 10월부터 판매되는 치매보험에 적용될 예정이다. 

기존에 판매된 377만건의 치매보험의 경우 금감원은 이달 중 감독행정을 통해 ‘MRI 등 뇌영상검사 상 이상소견이 없다는 이유’만으로, 또는 ‘특정치매질병코드에 해당되지 않는다’는 사유로 보험금 지급이 거절되지 않도록 지도할 방침이다.

금융감독원 강한구 보험감리국장은 “소비자에게 치매보험금 지급조건 등 상품 주요내용에 대한 사후 안내를 강화할 것”이라며 “치매보험금 지급관련 분쟁을 사전에 차단할 수 있을 것으로 기대된다”고 말했다.