2019-09-22 18:50 (일)
맘모톰 시술 신의료기술 인정…보험업계 대응 나선다
맘모톰 시술 신의료기술 인정…보험업계 대응 나선다
  • 박영준 기자
  • 승인 2019.08.13 15:06
  • 댓글 0
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병의원 대상 민·형사 소송 지속 전망
기존 임의비급여 의료행위 명확해져

<대한금융신문=박영준 기자> 맘모톰 절제술이 신의료기술로 인정받으면서 보험업계도 대응책 마련에 나섰다.

맘모톰 절제술은 건강보험공단이 급여나 비급여로 인정하지 않던 시술이다. 사실상 제도권 밖에서 이뤄지던 의료임에도 실손의료보험을 통해 보험금을 청구해왔다는 점에서 보험사들은 병원에 민·형사상 책임을 물어왔다.

맘모톰이란 진공 흡입 장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용해 유방 조직을 적출하는 검사법이다. 이전까진 검사 목적의 사용만이 급여로 인정돼 왔지만 이번 신의료기술평가로 맘모톰을 활용한 유방 양성종양절제술까지 허용됐다.

13일 의료계 및 보험업계에 따르면 한국보건의료원(NECA)은 지난 6일 신의료기술평가위원회에서 맘모톰 절제술에 대한 안전성과 유효성을 인정했다.

이후 보건복지부는 고시를 통해 맘모톰 절제술의 신의료기술 안전성·유효성 평가결과 고시 개정 작업을 진행한다.

맘모톰 절제술이 의료행위로 등재되면 건강보험공단이 지원하는 급여 혹은 개인이 전액을 부담해야하는 비급여 가운데 하나로 지정된다. 이제 실손보험으로 정당한 보험금 청구가 가능해지는 것이다.

NECA는 맘모톰 절제술에 대한 지난 2번의 신의료기술평가 신청을 반려한 바 있다. 이를 두고 보험업계는 맘모톰 절제술로 보험금을 청구하는 행위를 보험사기라 판단, 병의원에 부당이득반환 등 다수의 민·형사상 소송을 제기한 바 있다.

신의료기술로 인정하지 않은 의료행위라 실손보험이 보장하는 비급여 요건에 해당하지 않음에도 일부 병의원이 환자에게 수술비를 부담시켜왔다는 점을 문제 삼았다.

예를 들어 성형수술은 보험에서 보장하지 않는 수술인데 보험사가 실손보험금을 지급해온 것과 마찬가지인 셈이다. 보험에서 보장하지 않은 손해에 대해 보험금 지급이 발생할 경우 그만큼 정당하게 보험금을 청구해온 가입자들의 보험료는 오른다.

보험업계는 맘모톰 절제술이 신의료기술평가 통과 이전부터 이뤄져왔다는 점을 근거로 대응에 나설 계획이다. 기존에 행해지던 시술이 임의비급여에 의한 의료행위였다는 점만 명확해졌다는 이유에서다.

한 보험업계 관계자는 “오히려 이번 NECA 결정으로 신의료기술 평가의 결정 이전에 이뤄진 맘모톰 절제술에 대한 범죄성립에 힘이 실렸다”며 “이미 수사가 진행되고 있는 병원에 대한 검찰의 기소 여부가 향후 대응 방향을 결정짓는 요소가 될 것”이라고 말했다.

일각에서는 이번 NECA의 판단을 계기로 보험업계와 의료계가 소송이 아닌 대화의 물꼬를 트는 계기가 될 것으로도 내다본다. 보험사들도 무리한 보험금 지급이 지속될 경우 실손보험에 대한 약관 개정에 나설 가능성이 있어서다. 

일례로 지난 2016년 금융감독원은 백내장 수술에 대한 과잉진료 문제가 불거지자 실손보험 표준약관을 변경했다. 백내장 시술 시 비싼 값을 받던 다초점렌즈를 실손보험의 보장 대상에서 제외한 것이다.


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