<대한금융신문=박영준 기자> 오는 4월부터 보험사는 과거 약관을 핑계로 새로운 질병에 대한 보험금 지급을 거절할 수 없게 된다.

4일 보험업계에 따르면 금감원은 최근 한국표준질병·사인분류(KCD)를 적용하는 보험약관의 경우 최신 의료기술이나 국제적 표준 등이 반영된 진단시점의 KCD를 기준으로 질병 여부를 판단하도록 보험사에 권고했다.

기한은 오는 4월 1일자 상품 개정시점까지다. KCD란 통계청에서 세계보건기구의 국제질병분류(ICD)를 근거로 표준화해 고시한 한국표준질병·사인분류를 말한다. 보험사들은 지난 2016년 1월부터 시행된 제7차 개정 KCD를 가장 최근 보험약관에 적용하고 있다. 

질병이나 재해 등으로 보험금 지급사유가 발생했을 경우 보험사는 KCD에서 분류하는 기준에 따라 보험금 지급 여부를 따진다.

예를 들어 보험계약자가 암으로 진단받을 경우 보험약관에서는 KCD상 ‘악성신생물(암) 분류표’에 해당하는 C00~C97 및 D45~47.5의 코드를 부여받을 때 보험금을 지급하도록 하는 식이다.

금감원은 보험사들이 약관 내 신규 질병에 대한 KCD 기준을 자의적으로 해석하는 경우가 있어 보험금 관련 민원과 분쟁을 유발한다고 봤다.

현재 판매되는 보험상품 약관의 KCD 분류표 주석에는 ‘향후 제8차 개정 이후 한국표준질병·사인분류(KCD)에서 상기 질병 이외에 추가로 상기 분류번호에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다’라고 쓰여 있다.

KCD를 통한 질병 판단 기준을 현행(제7차) 개정 혹은 다음 개정(제8차)까지로 한정한 것이다.

만약 지난 2000년 가입한 질병보험의 약관이 제3차 KCD 개정의 질병분류를 따르고 있다 해도, 제4차 KCD 개정 이후 새롭게 추가된 질병은 보험금 지급 대상이 아니라는 해석이 생길  여지가 있다. 

그러나 대법원 판례나 금융분쟁조정위원회 조정에서는 보험계약 체결 당시 KCD상 질병으로 보지 않았더라도 보험사고 발생 시점을 기준으로 가장 최근의 KCD에서 새롭게 질병분류에 포함된다면, 보험금을 지급해야 하는 것이 타당하다고 본다.

이에 금감원은 보험판매 시점이 아닌 질병 진단 시점의 KCD를 기준으로 질병 해당 여부를 판단하도록 기초서류 변경을 지시한 것이다.

앞으로 보험사는 약관에 KCD가 개정된 경우 피보험자가 질병 진단을 받은 시점에 시행하는 KCD에 따라 보험금 지급 여부를 결정해야 한다는 점을 명확히 해야 한다. 또 보험가입 시점에 KCD에 포함된 질병이 질병 진단 시점에 없어졌다 해도 보험금을 지급해야 한다.

한 보험사 관계자는 “그간 보험사들은 과거의 KCD 분류에 따라 보험금을 받지 못하는 경우를 막기 위해 보험금 청구건별 심사를 통해 보험금을 지급해왔다”며 “향후 KCD 적용을 진단 시점으로 명확화하면 보험금 지급에 대한 각종 오해의 소지가 줄어들 수 있다”라고 말했다.