문케어 반사이익 산출결과 언제쯤
“비급여 관리 해결책 마련 먼저”

<대한금융신문=박영준 기자> 내년도 실손의료보험료 인상폭의 분수령이 되는 공·사보험 정책협의체 회의(공사협의체) 일정이 안개속이다.

공사협의체는 건강보험 보장성 강화(문케어)로 인한 실손보험의 반사이익 산출에 유의미한 결론을 내릴 수 있을까. 확실한 건 올해도 실손보험 손해액은 큰 폭으로 상승했고, 건보 확대 추세에도 비급여 진료는 오히려 늘었다. 

5일 금융당국 및 보험업계에 따르면 올해 공사협의체 일정이 정해지지 않았다. 한국개발연구원(KDI)도 아직 반사이익 산출 결과를 보건복지부 및 금융위원회 등에 전달하지 못했다.

올 초에는 코로나19로 협의회 소속된 관계부처의 대부분 일정이 올 스톱되면서 연내 실무자 회의도 지난 4월 한 번밖에 열리지 못한 탓으로 풀이된다.

정부는 지난 2017년 문케어 시행으로 건강보험 적용 범위를 매해 확대하고 있다. 이로 인해 보험사의 실손보험금 지출이 줄게 된다(반사이익)고 보고 다음해 실손보험료 인상을 낮추기 위한 협의체를 가동해왔다.

보험사들은 실손보험 반사이익 결과 산출이 불러올 결과에 노심초사다. 매년 손해액이 상승하는 실손보험의 가격 인상폭을 결정하기 위해선 공사협의체 결과를 기다릴 수밖에 없다.

지난해 KDI 분석에 의하면 2017년 문케어 시행 이후 2019년 9월까지 실손보험의 반사이익은 6.86%다. 하지만 지난 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화항목만 놓고 보면 반사이익이 0.6%로 급감했다. 문케어가 실손보험 지출을 줄이는 효과가 거의 없었던 것이다.

이에 협의체는 올해 실손보험료 조정에 반사이익 산출 결과를 반영하지 않았다. 만약 올해 결과도 실손보험료에 영향을 미치지 못한다면 국민의료비 절감을 목적으로 하는 문케어의 실패로도 해석될 수 있다. 이번 반사이익 산출결과에 관심이 집중되는 이유다.

여전히 실손보험의 손해액은 확대되고 있다는 게 문제다. 실손보험을 주로 판매한 손해보험사들의 손해액(위험보험료-발생손해액)은 문케어 도입 시점인 2017년 1조2200억원에서 지난해 2배인 2조4300억원까지 1조원 넘게 치솟았다. 

코로나19로 병원 방문이 줄었던 올 상반기만 놓고 봐도 벌써 1조2000억원의 손실액을 기록했을 정도다. 업계는 건보 보장 확대에도 의료기관의 비급여진료와 실손 가입자의 의료과다이용이 줄고 있지 않다고 본다. 일명 문케어 풍선효과다.

보험연구원의 ‘최근 실손의료보험 청구 실태와 시사점’ 보고서에 따르면 올 상반기 코로나19 등으로 실손보험 청구건은 지난해 하반기와 비교해 1.2% 소폭 감소했다. 하지만 급여 본인부담금과 비급여 부분은 하반기 대비 각각 4.1%, 2.6% 증가했다. 건보 확대에도 결국 1인당 비급여 증가율은 지속해서 늘고 있다는 것이다. 

한 보험업계 관계자는 “공사협의체의 결과가 올해 안에 발표된다 했지만 얼마만큼 반사이익 산출에 의미 있는 결론을 낼 수 있을 미지수”라며 “공·사보험 모두가 정상화되기 위해서는 보험료 조정이 아닌 비급여 관리에 대한 해결책 마련이 먼저”라고 말했다.

한편 공사협의체는 보건복지부 차관, 금융위원회 부위원장을 위원장으로 하고, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 한국보건사회연구원, 금융감독원, 보험개발원, 보험연구원, 소비자대표 2인, 학계 전문가 2인 등으로 구성돼 있다. 

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