<대한금융신문=문지현 기자> ‘요양병원 입원보험금’을 두고 소비자와 보험사 간 분쟁이 지속되는 가운데 환자 상태 등에 따라 사안별로 지급 여부를 결정해야 한다는 제언이 나왔다.

7일 백영화 보험연구원 연구위원은 보험법 리뷰에 실린 ‘요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토’ 보고서를 통해 이 같은 내용을 밝혔다.

요양병원 암 입원보험금 지급을 둘러싼 소비자와 보험사 간 분쟁은 최근 수년간 지속되고 있다.

특히 보암모(보험사에 대응하는 암 환우 모임)는 요양병원 입원비 지급을 두고 보험사와 수년간 분쟁을 벌여왔으며, 최근까지도 보험금 지급과 관련한 시위를 지속하고 있다.

생명보험사들은 ‘요양병원 입원비는 직접적인 암 치료가 아니다’라며 맞서왔지만, 보암모는 보험사들이 약관대로 암 치료 입원비를 지급해야 한다고 주장하고 있다.

결국 요양병원 입원도 암 치료의 연장으로 볼 수 있기 때문에 암입원비 지급 대상에 해당한다는 입장과, 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니라는 입장이 대립하고 있는 것이다.

이와 관련한 대법원 판례와 분쟁조정사례는 계속 생겨나고 있다. 지난해 9월엔 요양병원 입원비와 관련해 보암모 대표가 제기한 소송에서 보험사인 삼성생명이 승소한 바 있다.

그러나 금감원은 대법원의 삼성생명 승소 판결에도 불구하고 보험금을 부당하게 과소 지급했다며 지난해 12월 삼성생명에 중징계 처분을 내렸다.

두 사례를 살펴보면 단순히 암 치료가 종료된 후 그로 인한 후유증, 합병증을 치료나 건강 회복을 위한 요양병원 입원은 암 치료 목적으로 보기 어렵다는 게 백 연구위원의 설명이다.

반면 암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원하면 면역력 강화, 후유증 치료 등을 하는 것이 향후 암 치료를 계속하기 위해 필수불가결한 경우에는 암 치료를 위한 것으로 인정된다.

백영화 연구위원은 “다만 이 경우에도 요양병원 입원 치료가 앞으로 지속될 암 치료에 필수불가결한 것인지를 판단하는 것 자체도 간단하거나 명확한 사항은 아니다”라며 “결국 개별 사안에서 환자의 상태가 어떠한지, 입원 치료가 필요한 상황인지, 요양병원에서의 치료 내용 및 방법, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 한다”고 제언했다.