<대한금융신문=유정화 기자> 오는 7월 1일부터 4세대 실손의료보험(실손보험)이 15개 보험사에서 출시된다. 기존 실손보험과 달리 급여(주계약)와 비급여(특약)으로 분리한 상품이다. 자기부담비율은 기존 급여 10%에서 20%, 비급여 20%에서 30%로 높였다.

29일 금융위원회에 따르면 오는 7월부터 15개 보험회사(손보사 10개, 생보사 5개)가 제4세대 실손의료보험을 판매할 예정이다. 출시에 앞서 금융위는 지난해 말 실손보험 상품구조 개편방안을 발표하고 올해 6월 보험업감독규정 및 표준약관을 개정했다.

금융위원회는 "실손보험이 국민의 약 75%(3900만명)가 가입해 일상생활에 필수적인 보험상품인 만큼 그 역할이 위축되지 않고 지속가능하도록 상품구조를 합리적으로 개편했다"고 밝혔다. 

실손보험은 가입 시기에 따라 보장 범위나 보험료가 다르다. 지난 2009년 10월 이전에 판매된 실손보험이 1세대로 ‘구(舊) 실손보험’이라 불린다. 이후 2017년 4월까지 판매된 2세대 보험은 ‘표준화 실손보험’이다. 올해 6월까지 판매된 상품은 3세대로 ‘신(新) 실손보험’으로 분류한다. 지난해 말 기준 실손보험 가입자 비중은 1세대 24.4%, 2세대 53.7%, 3세대 20.3%다.

오는 7월 출시되는 4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 보험료 상승의 주원인인 비급여 전체를 특약으로 분리한 점이다. 자기부담비율도 급여 10%에서 20%, 비급여 20%에서 30%로 높였다.

보험료 차등 적용은 비급여 의료이용량과 연계한다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인․할증된다. 금융위는 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것으로 기대했다.

기존 실손보험의 적자의 원인으로 꼽히는 비급여는 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증한다. 지난 1년간 비급여를 이용하지 않았다면 보험료를 할인해주고 100만원 미만이면 보험료를 유지하고 100만원 이상 150만원 미만이면 100%, 150만원 이상 300만원 미만이면 200%, 300만원 이상이면 300%를 할증하는 식이다.

4세대 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우, 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병･상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병･상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했다.

급여 항목의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다. 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.

비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다. 다만 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과를 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다.

의료취약계층은 암질환 등 중증질환의 치료를 위해 신의료기술 등 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다. 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 '비급여 차등에 따른 할인'과 '무사고 할인'을 중복 적용받을 수 있다.

재가입주기는 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있다. 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장된다.

15개 보험사(손보사 10개, 생보사 5개)는 오는 7월부터 4세대 실손보험을 판매할 예정이다. 신규로 가입할 수 있고, 기존 실손보험 가입자도 제4세대 실손으로 전환할 수 있다. 계약전환을 원하는 경우 보험회사의 고객센터로 문의하거나, 가입한 보험대리점이나 담당 설계사에게 직접 연락해 신청할 수 있다.

금융당국은 가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 '비급여 진료비용 공개제도' 및 진료비용이 저렴한 병원검색방법(심평원 홈페이지) 등에 대한 안내강화 등을 진행한다는 방침이다.

금융위원회 관계자는 "제4세대 실손보험 출시 이후, 현장에서 신규가입이나 계약전환이 원활히 이루어지도록 점검하겠다"며 "보건당국과의 협력체계도 강화해 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 계획이다"고 말했다.