금감원-손보협회, 신의료기술 분쟁항목 정리
수술정의 포함 여부 외부자문…연내 발표예정

감사원의 금융감독원 소비자 보호시책 추진실태 조사에서 손해보험사들이 회신한 신의료기술 항목 내 보험금 지급 현황.
감사원의 금융감독원 소비자 보호시책 추진실태 조사에서 손해보험사들이 회신한 신의료기술 항목 내 보험금 지급 현황.

<대한금융신문=박영준 기자> #최근 금융감독원 분쟁조정위원회는 변연절제술을 포함한 창상봉합술(오염조직을 잘라내고 상처를 꿰매는 치료)이 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절한 A손해보험사에 보험금 지급을 권고했다. 대부분 보험사가 약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다며 지급을 거절해온 치료기법에 대한 첫 분조위 결정이었다.

모호한 보험약관으로 분쟁을 낳았던 수술비 보험이 대폭 손질된다.

그간 가입자들은 최신 의료기법이 반영된 수술을 받을 경우 보험금 지급을 거절하는 일부 보험사에 분쟁조정이나 소송 등의 절차를 거쳐야했다. 금감원은 연내 수술비 보험의 지급기준을 마련한다는 방침이다. 

5일 금융당국 및 보험업계에 따르면 금감원과 손해보험협회는 수술비 보험의 분쟁 요인이 되고 있는 ‘신의료기술’에 대한 보험금 지급기준을 마련 중이다. 

금감원은 손보협회와 지난해부터 신의료기술평가 내 약 70여개의 수술항목을 발라내 손보사에 보험금 지급 대상이 되는지 여부를 조사했다.

이 가운데 손보사마다 지급기준이 다른 수술 항목을 발라내 학회나 병원 등 자문기관을 거쳐 수술 여부를 회신 받은 상태다.

금감원 관계자는 “신의료기술로 인정받은 수술이라 해도 손보사마다 의견이 갈리는 항목에 대한 외부자문을 받아, 분류를 마쳤다”라며 “올해 안에 관련 내용을 종합한 보험금 지급기준을 만들 계획”이라고 말했다.

앞서 감사원은 지난해 금감원의 금융소비자 보호시책 추진실태 조사를 통해 현재 손보사들이 판매하는 수술비 약관이 보험금 지급분쟁을 키우고 있다고 지적했다. 

손보사들의 수술비 약관에는 수술을 ‘치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등을 가하는 것’으로 정의하고 있다.

다만 절단이나 절제 등 외과적 수술을 대체하는 최신 수술기법이 생기고 있어 최근 보험사와 가입자간 분쟁이 이어지는 상황이다.

이에 금감원은 지난 2013년 수술비 약관 내 ‘의료법상 신의료기술평가위원회로부터 신의료기술로 인정받은 경우’를 수술의 정의에 포함시킨 바 있다. 하지만 여전히 보험금 지급은 보험사 입맛대로 이뤄지고 있다는 게 감사원의 판단이다. 

감사원은 각각의 신의료기술 고시 항목이 최신 수술기법에 해당하는 지에 대한 기준을 세우라 지시했다.

감사원 조사 당시 손보사들은 19개 신의료기술 평가항목 중 ‘후두내시경 펄스다이레이저 수술’, ‘폐 고주파치료술’, ‘부신종양 고주파열치료술’ 등 9개 항목이 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 회신했다. 

레이저, 초음파 등으로 목표한 병변만 제거하는 수술기법이 약관상 수술의 정의인 절단, 절제에 해당하지 않는다고 본 것이다.

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