최근 신의료기술로 인정되기 이전 맘모톰 절제술이 실손보험금의 지급 대상인지에 관한 논쟁이 한창이다. 안전성이 인정되기 전인 임의비급여 상태에서 실손보험금이 지급된 건에 대해 '이 진료가 적법한지' 내지는 '이 진료로 환자가 받은 보험금을 의사가 돌려줘야 하는지'가 쟁점이다.

건강보험 비급여는 법정비급여와 임의비급여로 나눌 수 있다. 국민건강보험법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상은 법정 비급여를 의미한다. 국민건강보험법은 ‘약제’ 이외의 항목의 경우에는 보건복지부장관으로 하여금 요양급여대상에서 제외하는 사항을 정할 수 있다고 법으로 규정하고 있기 때문이다.

'약제 이외의 항목'에 관해선 이처럼 소극적으로 급여대상에 해당하지 아니하는 항목을 따로 정하고 있으므로, 그 나머지는 원칙적으로 모두 요양급여절차를 거쳐야 한다. 요양급여절차를 거친 경우 급여항목이 모두 발생하지는 않는다. 예컨대 실손보험약관은 법정 비급여와 요양급여절차를 거친 경우 발생하는 비급여 항목을 보상해 준다.

요양급여절차를 거치지 않고 임의로 환자로부터 비용을 지급받는 건 임의비급여 문제이다. 임의비급여는 그 개념에 대한 직접적인 법률규정은 존재하지 않는다. 의료계와 보건당국에서 관행적으로 사용해 오던 용어다. 요양급여대상으로 규정되어 있거나 요양급여대상 또는 비급여대상 어느 것으로도 규정되어 있지 않은 의료행위 등을 요양기관이 임의로 비급여인 것처럼 환자들에게 진료비를 부담시키는 것을 의미한다.

문제는 의료기술의 발전 등에 따라 기존의 요양급여 또는 비급여대상으로 규정되지 않은 새로운 의료행위가 나타날 수 있다는 점이다. 이른바 ‘신의료기술’이다. 이 경우 요양급여 또는 비급여대상으로 편입시키는 절차가 필요하다. 이것이 신의료기술 등의 요양급여결정신청제도이다. 그 전제로서 의료법 제53조에 따른 신의료기술평가 결과 안전성과 유효성을 인정받을 것이 요구된다. 거기에는 시간이 많이 소요된다. 신의료결정신청절차를 거치지 않고 비급여로 처리하는 이유이다. 맘모톰 절제술이 이 유형에 속한다.

요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우, 법원은 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입 절차가 마련되어 있다 하더라도 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖췄다고 봤다. 또 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명해 본인 부담으로 진료받는데 동의를 받았다면, 정당하다고 보아 환자로부터 진료비를 받은 것이 유효하다고 봤다.

맘모톰이란 작은 바늘칼로 유방 속의 조직을 미세하게 제거하는 기술이다. 유방 전체를 절제하지 않아도 되고 흉터가 거의 남지 않는다는 장점이 있다. 그 덕분에 1995년 이후로 지금까지 전 세계에서 널리 사용되고 있다. 지금으로부터 15년 전부터 의학 교과서에도 실려 있는 내용이기도 하다. 신의료기술평가에서 통과하기까지 소요되었던 시간을 감안하더라도 맘모톰은 이미 안전성과 유효성 그리고 의학적 필요성도 갖추었다고 보아야 한다.

결국 환자에게 그 내용과 임의 비급여로서의 비용을 충분히 설명해 주었다면 맘모톰 절제술은 문제될 것이 없다고 보아야 한다. 실손보험약관에서 임의비급여를 보상해 주지 않는다고 하여 임의비급여라는 사정만을 들어 병원과 환자간의 진료행위의 유효성을 부인하는 것은 타당하다고 볼 수 없을 것이다.