A씨는 자택에서 수면 중 무호흡, 청색증 등의 증상을 보여 병원으로 후송됐다. 심폐소생술을 시행 받았으나 이날 사망했다.

망인의 시체검안서에는 직접적인 사인으로 급성 심근경색증(추정사인)이 기재됐다. 이후 A씨의 유족들은 보험사에 보험계약에 따라 급성심근경색 진단금을 청구했다.

하지만 보험사는 A씨가 급성심근경색으로 사망했다고 인정할 근거가 없다고 판단했다. 보험금 지급사유가 발생하지 않는다며 지급을 거절했다. 이 경우 유족들은 보험금을 받을 수 있을까.

보험약관에서는 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관의 의사 자격을 가진 자에 의해 내려져야 한다고 규정하고 있다.

진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥) 촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 한다. 그러나 피보험자가 사망해 위의 검사 방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우엔 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단 확정의 기초로 할 수 있다.

즉 의사 진단 이전에 사망하는 경우 급성심근경색으로 진단 또는 치료했다는 증명이 필요하다는 의미다.

이 사건에 대해 서울중앙지방법원 2014. 2. 18 선고 2013가단5081203 판결에서는 아래와 같이 판단했다.

'망인의 과거 병력, 사망 전후의 증상 등을 종합해 사후에 자격이 있는 의사에 의해 급성심근경색증이 직접적인 사망원인이었을 것이라는 점에 대해 합리적으로 의심할 여지 없이 진단이 이뤄졌다면 추정사인으로 기재됐다고 하더라도 급성심근경색증 진단비의 지급 요건이 충족된다.'는 것이다.

위 판결에서는 망인의 사체검안을 담당한 의사가 의학적 진단과 경험을 통해 급성심근경색이 직접적인 사망원인으로 작용했다는 고도의 개연성이 있는 것으로 확인할 경우 약관에서 정한 '진단 확정'으로 봤다.

망인의 과거 병력과 사망전후 증상 등을 종합해 합리적으로 의심할 여지 없는 진단이 이뤄졌다면 약관에서 규정한 급성심근경색증 진단비의 지급 요건이 충족됐다는 판단이다.

추정 사인으로 급성심근경색이 기재된 시체검안서 자체로는 진단 확정을 증명할 수 없다. 다만 법원은 위 판례를 통해 과거 병력과 사망 전후의 증상을 종합하고 급성심근경색증으로 사망했다는 개연성을 더하면 진단 확정으로 해석할 수 있다는 길을 열어뒀다.

위 판례는 의사로부터 진단 확정을 받지 못하고 사망한 피보험자에 급성심금경색 진단비가 지급되는지에 대해 객관적·다의적으로 해석되고 약관의 뜻이 명백하지 않다면 보험계약자에 유리하게 해석했다는 점에서 의미를 가진다.