2023년 04월 13일 15:00 대한금융신문 애플리케이션에 표출된 기사입니다.

지난해 손해보험사의 안과 의료자문 건수가 급증했다. 백내장이 과잉진료의 타깃이 되자 보험사들이 심사 기준을 강화한 영향으로 풀이된다.

의료자문은 보험사가 내부 심사로 보험금 지급 여부를 판단하기 어려울 때 전문가에 의학적 소견을 구하는 절차다.

13일 손해보험협회에 따르면 지난해 자산기준 상위 5개 손보사(삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재)가 실시한 안과 의료자문 건수는 4998건으로 전년(1448건)의 3배 이상 늘었다.

회사별로는 지난해 메리츠화재의 안과 의료자문이 1809건으로 가장 높았다. 지난 2021년 총 34건이었던 자문 건수가 53배 급증했다.

같은 기간 KB손보의 안과 의료자문은 24배 증가한 1014건이었다. 이어 현대해상 1001건, DB손보 831건, 삼성화재 343건 순이었다.

손보업계 한 관계자는 “백내장 수술과 관련해 (도덕적 해이가) 의심되는 건에 대해 의료 자문을 받지 않을 수 없다”며 “손해율 증가가 보험료 인상으로 이어지는 것을 막기 위한 장치”라고 말했다.

지난해 손보사들은 백내장 보험금 지급 기준을 강화했다. 실손보험을 통한 도덕적 해이가 늘면서 손해율이 급등하자 칼을 빼든 것이다.

보험사의 의료자문이 과도하게 많아지면서 소비자의 불만도 고조되고 있다. 

지난해 실손보험과 관련한 분쟁조정 신청건수는 총 3만6466건으로 전년 대비 23% 늘었다. 백내장 수술로 인한 실손보험금 지급을 거절당하는 보험 가입자가 증가한 탓이다. 

보험업계는 향후 안과 의료자문 건수가 감소할 것으로 전망한다. 

지난해 6월 대법원이 백내장 수술에 대한 입원 치료를 일괄적으로 인정할 수 없다는 판결을 내리면서, 보험사들이 이 판례를 심사지침으로 활용할 수 있게 됐다.

보험업계 관계자는 “백내장 관련 심사지침이 정립됨에 따라 의료자문 건수가 급감했다”며 “입원 필요성이 있는 백내장의 경우는 정상적으로 보험금을 지급하고 있다”고 말했다.

한편 지난해 6월 금융감독원은 보험사의 의료자문제도가 보험금 부지급을 목적으로 사용되고 있는지 살펴보기 위해 보험사의 월별 의료자문 현황을 취합한 바 있다. 이후 손보사의 안과 의료자문 건수는 눈에 띄게 감소하기도 했다.

대한금융신문 안수교 기자 hongsalami@kbanker.co.kr