#이씨(40대, 여)는 대장 내시경 검사를 받던 중 직장에 용종이 발견돼 용종 절제술을 받았다. 병원의 병리 전문의사는 조직검사를 통해 ‘직장 유암종, 크기 0.4㎝ × 0.3㎝, 절제면에 종양 침범 소견 없다’는 조기병리검사결과보고서를 작성했다. 이를 토대로 주치의인 임상의사는 ‘직장의 악성 신생물(한국표준질병분류번호 C20)’로 진단서를 발급했다. 이씨는 진단서대로 암 보험금을 청구했지만 보험사는 임상의사는 암 진단확정 주체로 볼 수 없다며 거절했다.

이씨가 가입한 보험약관에서는 암의 진단확정은 △해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하고 △그 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나 △이러한 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 규정하고 있다.

쟁점은 병리과 전문의의 조직병리검사결과보고서를 토대로 임상의사가 병명을 진단한 경우 약관에 따른 진단확정이라고 볼 수 있는지 여부다. 암보험 약관상 암의 진단 확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 한다.

법원의 판단은 이렇다. 대법원 2018년 7월 24일 선고 2017다256828 판결요지는 다음과 같다.

“이 사건 종양에 대하여 임상병리 전문의사가 조직병리검사를 실시하여 ‘1cm 미만의 신경내분비 종양(neuroendocrine tumor)으로 절제면의 침범 소견 없다’는 내용의 조직병리결과보고서를 작성하였다. 원고의 주치의인 임상의사들은 이를 토대로 원고의 병명을 한국표준질병분류번호 C20에 해당하는 직장의 악성 신생물(암)로 진단하였다. 이처럼 병리 전문의사의 병리조직검사결과보고서 등을 토대로 임상의사가 병명을 진단서에 기재하였다면, 이는 이 사건 각 보험약관에서 말하는 병리학적 진단으로 ‘암’의 진단확정이 있었다고 보아야 한다.”

위 판결례는 병리과 전문의의 조직병리검사 결과보고서를 토대로 임상의사가 병명을 진단서에 기재했다면 이는 보험약관에서 말하는 암의 진단확정이 있었다고 본 점에서 의미가 있다.

앞선 사례의 조직병리검사결과보고서에는 ‘직장 유암종, 크기 0.4㎝ × 0.3㎝, 절제면에 종양 침범 소견 없다’는 내용으로 기재돼 있을 뿐이다. 경계성 종양에 해당하는 것인지 악성종양(암)에 해당하는 것인지에 관한 진단내용은 없다.

직장 유암종도 사안에 따라서는 암에 해당하는 지 경계성 종양에 해당하는 지 논란이 있을 수 있다. 병리과 전문의는 ‘경계성 종양’이라고 진단하는데 임상의사는 ‘악성종양’이라고 진단한 경우처럼 의사마다 서로 다른 진단을 내린 경우다.

이 땐 병리과 전문의의 경계성 종양이 우선한다. 구체적인 진단내용이 없고 단순히 직장 유암종이라고만 기재된 경우처럼 암이라고 진단한 사람은 임상의사일 뿐이라면 병리과 전문의의 조직병리검사 결과보고서를 토대로 임상의사가 병명을 진단한 것이므로 암의 진단확정이 있었다고 보는 것이다.