관련 상품의 손해율 개선 가능 전망
최근 국민권익위원회가 권고한 보험별 진료수가 일원화와 관련 보험업계는 원론적으로 찬성하는 입장이다.
현재 건강보험에 비해 높게 책정돼 있는 진료수가가 낮아질 것으로 예상돼 손해율(수입보험료 대비 지급보험금 비율) 개선이 가능하기 때문이다.
8일 관련업계에 따르면 국민권익위원회(이하 권익위)는 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험별로 다르게 적용되고 있는 종별 가산비율을 건강보험과 조정하고 요양급여 심사업무 일원화를 내용으로 하는 ‘요양급여 운영체계 제도개선’ 방안을 마련했다.
그리고 관련 내용을 반영할 것을 보건복지가족부, 국토해양부, 행정안전부 등 관계부처에 권고했다.
◆권고 주요내용=먼저 권익위는 진료수가 체계 합리화를 제시했다.
현재 일부 요양기관에서 보험별 진료수가 종별가산율 차이를 악용해 과잉진료를 유도하거나 허위 또는 부당 청구하는 경우가 빈번하다.
종별가산율은 병·의원, 종합병원, 3차 진료기관 등 병원의 규모에 따라 의료서비스의 수가를 다르게 적용하는 것을 말한다.
실제 근로복지공단 산재지정 의료기관 중 563곳에 대해 3년간(2005~2007년)의 진료비 청구 실사 확인 결과 98.6%인 555개 병·의원이 허위부당 청구했다.
이 같은 문제점을 개선하기 위해 권익위는 산재 자동차보험, 의료급여 진료수가의 요양기관 종별가산율을 건강보험 가산율과 동일하게 조정하는 방안을 내놨다.
아울러 욕창 등 만성 환자와 고난이도지만 수가가 낮은 수술(사지접합술 등), 전공의가 부족한 과목(흉부외과, 산부인과 등)에 대해서는 수가를 인상하는 것과 농어촌 등 의료취약지역 요양기관에 대한 인센티브 지급 방안을 마련했다.
또 요양급여 심사업무가 따로 운영돼 발생하는 행정력 낭비 등 문제점을 감안, 요양급여 심사체계도 효율화해야 한다는 입장이다.
권익위는 심사체계 효율화를 위한 단기방안으로 건강보험심사평가원을 통한 요양급여 심사업무 일원화 및 위탁체계 구축을 제안했다.
장기적으로는 별도 법령 제정을 통해 전문기관에서 모든 요양급여비용을 통합 심사, 평가 조사하는 ‘(가칭)의료심사평가원’을 설립할 필요가 있다고 밝혔다.
◆보험업계 반응=민영보험사들은 권익위 추진내용과 관련 대체적으로 찬성하는 모습이 역력하다.
현재 건강보험에 비해 높은 수준인 ‘의료급여 진료수가 요양기관 종별가산율’이 건강보험과 동일하게 조정될 경우 손해액 감소가 분명한 만큼 반대할 이유가 전혀 없는 것이다.
보험업계 관계자는 “의료기관들이 수입 감소를 이유로 강력히 반발할 것이기 때문에 제도 시행은 쉽지 않아 보인다”면서 “향후 제도가 시행될 경우 의료기관이 수가 인하에 따른 수입 감소분을 과잉진료 등으로 채울 우려가 있어 보다 면밀한 심사 및 보상서비스 체계가 필요할 것”이라고 말했다.
<張勝鎬 기자>jsh@kbanker.co.kr