본인부담상한제에 따른 초과환급금을 공제하고 실손의료보험의 보험금을 지급할 것인지에 관한 문제가 최근 보험금 소송의 주요 쟁점 중의 하나다. 이에 관한 하급심 판결례도 결론이 엇갈린다.

실손보험 표준약관이 처음 제정된 건 지난 2009년 10월 1일이다. 여기에는 ‘회사가 보상하지 않는 사항’ 중 하나로 ‘국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)’이 명시됐다. 

반면 2009년 10월 1일 이전 실손보험 약관에는 위와 같은 명시적 규정이 없다. 이에 일반인의 입장에서 볼 때 표준약관 제정 이전 실손보험 약관에는 본인부담상한 초과 환급금을 공제하지 않는 것으로 볼 수 있을 것이다. 

그런데 제 1세대 실손보험(2009년 9월까지 판매) 약관임에도 이와 다른 결론을 내린 판결례들이 나타나고 있다. 대표적으로는 서울중앙지방법원 2022나29654 판결이다. 그 주요내용은 다음과 같다. 

“본인부담금 상한제로 인해 요양급여를 받은 자에게 사후적으로 환급되는 금액은 결국 본인부담금이 아닌 공단부담금이므로 피보험자가 부담하는 부분이라고 할 수 없다.”

“그 기재부분이 ‘국민건강보험법에 의하여 피보험자가 실제로 부담하는 질병입원치료비’로 되거나, ‘보상하지 아니하는 손해’부분에 ‘피보험자가 본인부담금 상한제로 인하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 금액’이 추가되는 등의 다른 사정이 있었다고 하더라도, 그것 또한 본인부담금상한제의 확대 실시와 더불어 해당 약관 부분의 불명확한 적용으로 인한 법적 분쟁 등을 미연에 방지하려고 일부 표현이나 내용을 추가한 것에 불과하다.”

“본인부담금 상한제로 환급받게 되는 금액까지 보험금 지급대상이 된다면 오히려 본인부담금 지출이 많이 발생할수록, 즉 보험사고가 많이 발생할수록 피보험자에게 추가적인 경제적 이익이나 혜택을 부여하게 되어 보험제도의 본질에 어긋난다.”

위 판결례는 몇 가지 점에서 수긍하기 어렵다.

첫째, 1세대 실손보험 약관에서는 보상하는 손해를 ‘국민건강보험에 의하여 피보험자가 부담하는 비용’으로만 규정하고 있을 뿐이다. 본인부담상한액 제도로 인해 사후환급이 가능한 금액을 ‘보상하지 아니하는 손해’로 규정한 바 없다. 

둘째, 보험계약에서 보상하는 손해인 ‘국민건강보험에 의하여 피보험자가 부담하는 비용’이 본인부담상한액 제도로 인한 사후환급이 가능한 금액을 제외한 금액임을 보험사는 설명해야 한다. 만일 설명의무를 이행하지 않았다면 보험계약의 내용으로 삼을 수 없다.

셋째, 본인부담상한액 제도로 인한 사후환급이 가능한 금액 등을 고려해 보험계약의 보험료가 산정하지 않았다.

넷째, 국민건강보험공단에서는 위 환급금은 경제적 취약계층에 ‘의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득보전 성격의 금품’으로서 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 국민건강보험공단에서 지급하는 ‘보험급여’에 해당하는 것이라는 입장을 명시적으로 밝히고 있다. 즉 환급금은 의료비를 공단이 부담하는 공단부담금이 아닌 별도의 현금급여라는 것이다.  

다섯째, 2004년 만들어진 본인부담상한액 제도는 1세대 실손 보험약관이 만들어질 당시에 이미 시행중이었다. 보험사는 명시적인 규정을 보험약관에 두는 것이 불가능하거나 현저히 곤란하다고 볼 수 없음에도 실손보험의 약관조항에 이를 반영하지 않았다. 

약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석(약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항)돼야 한다. 위 판결례는 약관작성자인 보험회사에만 유리한 해석일 뿐이다.