2023년 12월 22일 17:39 대한금융신문 애플리케이션에 표출된 기사입니다.

지난해 실손보험금 누수 주범이었던 백내장의 보험금 지급기준이 완화된다.

22일 보험업계에 따르면 지난 8일 금융당국은 주요 보험사 부서장이 참여하는 백내장 보험금 지급기준 완화 관련 회의를 개최했다.

이날 회의에는 손보 5개사(삼성·현대·DB·KB·메리츠)와 생보 2개사(삼성·한화) 등이 참여한 것으로 알려졌다.

이 자리에서는 과잉진료와 부당청구 우려가 적은 건에 대해 백내장 진단·수술을 인정해주는 방안이 검토됐다.

구체적으로 만 65세 이상 고령자나 단초점 렌즈 사용, 상급종합병원 이상에서 진단 및 수술한 건에 대해 보험금 지급기준이 완화될 것으로 전해졌다.

이번 백내장 보험금 지급기준 완화는 지난 10월 정무위원회 금융감독원 국정감사의 후속조치다.

당시 국감에서 여야 의원들은 이복현 금융감독원장에게 “백내장 보험금 부지급 문제로 인한 소비자 민원과 분쟁이 늘고 있다”며 질타했다.

김희곤 국민의힘 의원은 “백내장 관련 실손보험 민원과 분쟁이 급증하고 있다”며 “이른바 ‘생내장’ 수술 등 과잉수술이 늘어 문제가 되면서 보험금 심사기준이 강화된 후 이런 일이 벌어지고 있는 것”이라고 말했다.

박재호 더불어민주당 의원은 “백내장 보험금 청구 건수가 늘면서 미지급 건수도 급격히 증가했다”며 “(백내장) 보험사기는 반드시 엄벌에 처해야 하지만, 선량한 불특정 다수를 잠재적 사기꾼으로 봐선 안 된다”고 강조했다.

이에 대해 이 원장은 “선량한 소비자 피해에 공감한다”며 “누가 봐도 보험금이 지급돼야 할 부분에 대해서는 우선적으로 이뤄질 수 있도록 연내 개정 가이드라인을 마련할 것”이라고 답했다.

(관련기사: 2023년 10월 17일 보도, 이복현 “연내 보험금 우선지급 가이드라인 마련”)

관련해서 보험사들은 지난해 4월부터 일부 안과·병·의원 중심으로 행해지는 백내장 과잉진료를 막기 위해 보험금 지급 심사를 강화했다.

수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없다고 판단하고 보험금 지급을 거부하고 있다.

효과는 뚜렷했다. 보험연구원에 따르면 올해 3분기 기준 1·2세대 실손보험의 손해율은 각각 120.5%, 109.6%로 지난해 말 대비 각각 3.5%포인트, 2.5%포인트씩 하락했다.

2021년과 비교하면 1·2세대 각각 22%포인트, 20.4%포인트씩 크게 개선됐다.

한편 내년도 1세대 실손보험료는 평균 4%대 인하된다. 손해율이 개선됨에 따라 출시 이후 처음으로 내리는 것이다.

대한금융신문 한지한 기자 gks7502@kbanker.co.kr