#A씨는 보험 가입 전 어금니 충치로 크라운 치료가 필요하다는 소견을 받았다. 이후 치아보험에 가입하고 치료를 받고 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.

위 사례처럼 이미 충치나 치주염 등으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입해 치료받는 경우 보험금 지급이 거절될 수 있다.

3일 금융감독원은 ‘질병·상해보험 등 제3보험 관련 유의사항’ 보도자료를 통해 이같이 밝혔다.

치아보험 약관에 따르면 보험 가입 후 충치 및 치주질환으로 보철치료나 보존치료를 진단받은 후 치료를 받아야 보험금이 지급된다.

이밖에 기존에 치료받은 크라운이나 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에도 보험금을 받을 수 없다.

약관에서는 치아수복물 또는 치아보철물을 수리 및 복구, 대체할 시 보험금을 지급하지 않는 사유로 정하고 있다.

금감원은 간병보험에 대해 가입한 상품이 보험사가 간병인을 지원하는 ‘간병인지원 입원일당 특약’인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 ‘간병인 사용 특약’인지 구분해야 한다고 권고했다.

구체적으로 간병인지원 입원일당 특약에 가입하고 간병인을 지원받기 위해서는 최소 48시간 전 보험사로 간병인 지원을 신청해야 한다. 임의로 간병인을 사용할 시 입원일당을 지급한다.

그렇기에 간병인 사용 전 보험사에 간병인을 신청하지 않고 임의로 사용한다면 간병인지원 비용을 보상받지 못한다.

끝으로 상해치료를 위해 입원한 기간 질병치료도 함께 받았더라도 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않으면 질병입원일당 보험금이 지급되지 않는다.

금감원은 “질병과 상해, 간병 등을 보장하는 제3보험 상품이 다양화되고 복잡해짐에 따라 보험가입자와 보험사간 분쟁이 증가하고 있다”며 “가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유를 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다”고 안내했다.

대한금융신문 한지한 기자 gks7502@kbanker.co.kr