#김씨는 병원에 입원하는 동안 총 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받고 보험사에게 입원치료비에 대한 보험금을 청구했다. 보험회사는 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액(110만552원)은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이라며 보험금 지급을 거절했다.

김씨와 보험사간 보험계약은 지난 2008년 11월 27일에 체결됐다. 이 사건 보험약관에는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금을 보상하는 손해로 규정하고 있을 뿐 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액은 보상하지 않는다는 명시적 규정은 없다.

쟁점은 보상받는 본인부담금에는 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 제외해야 하는 지 여부다.

법원의 판단은 이렇다. 대법원 2024년 1월 25일 선고 2023다283913 판결요지는 다음과 같다.

“(…)국민건강보험법 제44조 제2항은 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과하는 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담하여야 한다.’고 규정하고 있다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다.”

“이 사건 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 약관의 보상대상이라고 할 수 없다.”

위 판결례는 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액은 보상하지 않는다는 명시적 규정은 없는 이른바 제1세대 실손 약관의 경우에도 본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 보상하지 않음을 명확히 하였다는 점에서 그 의미가 있다.

한편 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액은 보상하지 않는다는 명시적 규정은 없음에도 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액은 보상하지 않는다고 일반인이 예상할 수 있을까, 이런 의문은 여전히 있다.

일반인의 입장에서는 이를 예상하지 못하였다고 볼 수 있다면 보험회사는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’의 내용을 자세하고 구체적으로 설명해야 하고, 이를 설명하지 않았다면 본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분도 이 사건 약관의 보상대상이 되는 것이다.

그런데 이미 법령에 규정돼 있는 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 설명의무는 면제된다. 위 대법원 판결례는 이 사건 보험약관상 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’에는 본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 제외한다는 국민건강보험법 제44조 제2항의 내용을 담고 있는 것으로 보고 있다. 그렇다면 법령상의 내용을 되풀이하는 것으로 보아 설명의무는 면제된다고 이해해야 할 것이다.

본인부담상한액을 초과하는 금액을 제외하지 않고 본인부담금을 지급했다면, 위 대법원 판결을 근거로 보험사는 부당이득반환청구를 할 수 있을까.

민법 제741조에 의하면 법률상 원인 없이 타인의 재산 또는 노무로 인해 이익을 얻고 이로 인해 타인에게 손해를 가한 자는 그 이익을 반환해야 한다.

사후적으로 본인부담금상한제에 따라 국민건강보험공단의 사후환급에 의하여 피보험자가 종국적으로 부담하는 본인부담금이 감소하게 됐다면, 그 감소분에 관하여 피보험자가 수령한 보험금은 피보험자가 법률상 원인 없이 얻은 이익에 해당한다고 봐야 한다는 견해가 있다.

그러나 위 대법원 판결에 의하여 통일된 해석이 나온 시점을 기준으로 그 이전에 지급된 경우에는 법률상 원인이 없다고 볼 것은 아니다.

‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’에는 본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 제외되는 지 여부와 관련해 그간 법원의 판단은 엇갈려 왔다.

그렇다면 피보험자가 본인부담금 지급받을 당시를 기준으로 볼 때 본인부담금 중 본인부담상한액을 초과하는 금액을 제외하지 않고 본인부담금을 수령했다고 해서 법률상 원인이 없다고 단정할 수는 없는 것이다. 후속판결을 지켜봐야 할 이유다.