#김씨는 병원에서 간담췌외과 주치의에게 ‘바터팽대우암(질병분류번호 C24.1)’ 진단을 받고 췌두십이지장 절제술을 진행, 입원치료를 받았다. 병리진단결과에 따르면 조직학적으로 팽대부유두 제자리암종이며, 제자리암종은 코드상 D코드(제자리암)지만 임상적으로는 C코드(암)로 생각해 진료하기에 바터팽대부암이 인정돼야 한다고 봤다. 이에 김씨는 보험사에 일반암 보험금을 청구했지만, 보험사는 '소액암(제자리암)'에 해당한다며 일반암 보험금 지급을 거절했다.

이 사건 보험약관에서는 '일반암'의 진단확정은 '병리 또는 진단검사의학전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 혈액검사 또는 미세침흡인검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다'고 정하고 있다.

쟁점은 암의 진단확정주체의 의미다.

법원의 판단은 이렇다. 올해 6월 1일 선고한 춘천지방법원 강릉지원 2022가단30491 판결요지는 다음과 같다.

“병리 등의 전문의사 자격증을 가진 의사의 조직병리진단 결과서에 따르면 김씨에 대한 병리학적 진단결과는 '바터팽대부에 관융모샘종 및 고등급 이형성'이 확인되고 조직학적으로는 제자리암종에 해당한다.”

“해당 보험계약의 약관에서는 병리 등 전문의사의 판단을 암 진단의 원칙적인 확정 방법으로 정하고 있는 점 등을 고려하면, 이 사건 병리진단결과서와 달리 원고의 질병을 임상적으로는 '일반암'에도 해당된다고 판단한 주치의의 진단은 임상적 차원에서 진료 방법을 결정하는데 있어서 고려될 수 있음은 별론으로 하더라도, 보험계약상 약관이 정한 '일반암' 진단확정의 근거로는 삼을 수 없다.”

약관상 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사 의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한다.

여기에는 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라, 환자를 직접 대하여 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함한다.

그러나 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것은 포함되지 않는다.

임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것이 문제된 사안으로는 고액암 진단확정의 경우를 들 수 있다.

대체로 보험약관상 암의 정의에 관한 규정에 따르면 ‘'일반암'의 진단확정은 '병리 또는 진단검사의학전문의사 자격증을 가진자에 의하여 내려져야 한다’고만 규정돼 있을 뿐 고액암의 진단확정에 관한 내용은 존재하지 않는다.

병리검사결과 편평상피세포암으로 진단됐는데 담당의사인 이비인후과 전문의로부터는 해당 보험약관이 정한 고액암에 해당하는 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’ 등으로 병명이 기재된 진단서가 발급된 사안이 있다.

여기서 대법원 2020년 10월 15일 선고 2020다234538 판결은 이렇다.

“암에 대해서는 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정을 요구하면서 그보다 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암의 경우에는 그러한 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하다고 보기 어렵다.”

약관의 해석상 고액암의 진단확정 역시 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해야 고액암 진단보험금 지급사유로 인정될 수 있다.