2024년 1월 2일 14:04 대한금융신문 애플리케이션에 표출된 기사입니다.

#오른쪽 어깨에 근막통증증후군 진단을 받은 김씨는 근막동통유발점 주사자극치료 및 프롤로요법 시술을 받았다. 이후 체온이 38.9도에 이르는 고열과 통증이 발생했는데 국소 주사치료로 인한 합병증이 의심됐다. 하지만 병원은 정밀검사 없이 종전과 동일한 주사치료를 했고, 감염증상을 조기에 치료하지 못했다. 이에 김씨는 패혈성 쇼크에 의한 다발성장기부전으로 사망했다.

망인 측은 수술 담당 의사의 의료과실로 인한 사망 사고이므로 보험회사에게 상해사망보험금 지급을 요청했다. 보험회사는 망인의 사망이 보험약관에서 면책사유로 정한 '외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해'에 해당한다며 보험금 지급을 거절했다.

이 사건의 쟁점은 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"는 면책조항의 의미와 범위다.

법원의 판단은 이렇다. 서울중앙지방법원 2019년 11월 12일 선고 2019가단5035622 판결요지는 다음과 같다.

“위 면책조항의 취지는 피보험자에 대해 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 '의료처치'라 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비해 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 의료처치로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다.”

“망인의 사망은 이와 같이 이 사건 보험계약에서 보상하지 아니하는 어깨 근막통증증후군이라는 '질병'의 치료를 위한 의료처치 과정에서 의사들의 의료과실로 인해 발생됐다는 것이므로, 망인의 사망에 이르게 된 원인에 담당 의료진의 의료과실이 기여했는지 여부와는 무관하게 보험금 지급대상이 되지 아니한다.”

위 판결례는 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에서 의료과실로 인한 상해가 위 면책조항의 적용 여부에 고려할 요소가 아님을 명확히 했다는 점에 의미가 있다.

상해보험계약에 의해 담보되는 보험사고의 요건 중 '우연한 사고'는 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생하는 것이다. 즉 우연하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다.

망인은 근막동통유발점 주사자극치료 및 프롤로요법 치료과정에서 의료 과실로 인해 감염증상을 조기에 치료하지 못해 패혈증이라는 신체 상해를 입었고, 그 결과로 사망에 이르게 됐다.

망인이 위 치료에 동의했다 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인해 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견했다고 볼 수는 없다.

따라서 망인이 '우연한 외래의 사고'에 의해 사망한 것으로 인정되므로, 망인의 사망은 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당한다. 단, 질병 치료과정에서 발생할 상해라는 위험은 처음부터 제외하므로 면책되는 것이다.

특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실이 개입돼 발생한 손해를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어렵다.

이 사건 면책조항은 보험자의 명시·설명의무 대상이 되는 중요한 사항이다. 그렇다면 어디까지 설명해야 할까.

특정 질병 등을 치료하는 과정에서 의료과실에 의해 상해가 발생했는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부 결정에 고려할 요소가 아니다. 이에 의료처치로 인해 생긴 손해는 보상하지 않는다는 내용에 대한 설명하면 족하다.